Criteri Classificativi — Connettiviti e Vasculiti

Lupus eritematoso sistemico

LES

Systemic Lupus Erythematosus

Criteri ACR/EULAR 2019
Aringer et al., Ann Rheum Dis

Criterio
di entrata ANA ≥ 1:80 su cellule Hep-2 (o test equivalente positivo) almeno una volta. Se assente, non classificare come LES.

ℹ Ogni criterio è conteggiato solo se non meglio spiegato da altra diagnosi. All'interno di ciascun dominio si conta solo il punteggio più alto raggiunto. I criteri non devono necessariamente essere presenti contemporaneamente.

Dominio costituzionale max 2 pt

Febbre > 38.3 °C

2

Dominio ematologico max 4 pt

Leucopenia < 4.000/mm³

3

Trombocitopenia < 100.000/mm³

4

Anemia emolitica autoimmune

4

Dominio neuropsichiatrico max 5 pt

Delirium

2

Psicosi

3

Convulsioni

5

Dominio mucocutaneo max 6 pt

Alopecia non cicatriziale

2

Ulcere orali

2

Lupus cutaneo subacuto o discoide

4

Rash malare acuto (butterfly rash)

6

Dominio sierose max 6 pt

Versamento pleurico o pericardico

5

Pericardite acuta

6

Dominio muscoloscheletrico max 6 pt

Artrite: ≥ 2 articolazioni sinoviali con rigidità mattutina ≥ 30 min

6

Dominio renale max 12 pt

Proteinuria > 0.5 g/24h

4

Biopsia renale: nefrite lupica classe II o V

8

Biopsia renale: nefrite lupica classe III o IV

10

Dominio immunologico — antifosfolipidi inserire solo dominio con punteggio massimo

Anti-cardiolipina O anti-β2GPI O LAC positivo

2

Dominio immunologico — complemento inserire solo dominio con punteggio massimo

Complemento basso: C3 O C4

3

Complemento basso: C3 E C4

4

Dominio immunologico — anticorpi inserire solo dominio con punteggio massimo

Anti-dsDNA positivo (> soglia laboratorio)

6

Anti-Sm positivo

6

Sclerosi sistemica

SSc

Systemic Sclerosis — Scleroderma

Criteri ACR/EULAR 2013
van den Hoogen et al., Ann Rheum Dis

Criterio
sufficiente Ispessimento cutaneo delle dita di entrambe le mani esteso prossimalmente alle MCF = classificazione diretta (9 pt) senza necessità di ulteriori criteri. Se assente, applicare il sistema a punteggio sottostante.

ℹ All'interno di ciascun dominio si conta solo il punteggio più alto raggiunto. I criteri non si applicano a pazienti con ispessimento cutaneo che risparmia le dita, o con diagnosi alternativa più probabile (fibrosi nefrogena sistemica, diabete sclerodermiforme, porfiria cutanea tarda, morbo di Parkinson, ecc.).

Dominio 1 — Ispessimento cutaneo dita max 4 pt

Dita gonfie (puffy fingers, edema non pittante delle dita)

2

Sclerodattilia (ispessimento cutaneo distale alle MCF ma prossimale alle IFP)

4

Dominio 2 — Lesioni polpastrelli max 3 pt

Ulcere digitali (attuali o pregresse, escluse le lesioni alle IFP)

2

Cicatrici digitali puntiformi (pitting scars, depressioni puntiformi o perdita di polpa digitale)

3

Dominio 3 — Telangectasie max 2 pt

Telangectasie (mani, volto, labbra, lingua — tipicamente multiple e a ragno)

2

Dominio 4 — Capillaroscopia periungueale max 2 pt

Pattern SSc alla capillaroscopia: megacapillari, aree avascolari, capillari ramificati/bushy (pattern early, active o late)

2

Dominio 5 — Interessamento polmonare max 2 pt — contare uno solo

Interstiziopatia polmonare (ILD) — HRCT: ground glass, reticolazione; o crepitii basali bilaterali

2

Ipertensione arteriosa polmonare (IAP) — documentata con RHC o ecocardiogramma

2

Dominio 6 — Fenomeno di Raynaud max 3 pt

Fenomeno di Raynaud (episodi di variazione tricolore della colorazione delle dita in risposta al freddo o allo stress emotivo, riferito dal paziente o osservato dal medico)

3

Dominio 7 — Autoanticorpi SSc-specifici max 3 pt — contare uno solo

Anti-centromero (ACA / anti-CENP-B) — associato a SSc limitata, IAP

3

Anti-topoisomerasi I (anti-Scl-70) — associato a SSc diffusa, ILD

3

Anti-RNA polimerasi III (anti-RNAP III) — associato a SSc diffusa, crisi renale sclerodermica, neoplasie

3

ℹ Sottotipi clinici: SSc limitata (lcSSc) — ispessimento cutaneo distale ai gomiti/ginocchia, spesso CREST (Calcinosi, Raynaud, disfunzione Esofagea, Sclerodattilia, Telangectasie), anti-centromero. SSc diffusa (dcSSc) — ispessimento cutaneo prossimale ai gomiti/ginocchia e/o tronco, anti-Scl-70 o anti-RNAP III, maggiore rischio di ILD e crisi renale. SSc sine scleroderma — manifestazioni d'organo senza ispessimento cutaneo.

Sindrome di Sjögren primitiva

pSS

Primary Sjögren's Syndrome

Criteri ACR/EULAR 2016
Shiboski et al., Ann Rheum Dis

Criteri
di entrata Sintomi oculari O orali: occhio secco ≥ 3 mesi, sensazione di corpo estraneo, uso di lacrime artificiali > 3×/die; OPPURE secchezza orale ≥ 3 mesi, sensazione di gonfiore ghiandolare ricorrente, necessità di liquidi per deglutire cibi secchi.

Criteri classificativi ponderati

Biopsia ghiandola salivare minore: infiltrato linfocitario focale con FS ≥ 1 focus/4 mm²

3

Anti-SSA/Ro positivi

3

Test di Schirmer ≤ 5 mm/5 min in almeno un occhio

1

Colorazione oculare: OSS ≥ 5 O van Bijsterveld ≥ 4 in almeno un occhio

1

Flusso salivare non stimolato ≤ 0.1 mL/min

1

ℹ Escludere: radioterapia testa-collo, HCV attiva, AIDS, sarcoidosi, amiloidosi, malattia del trapianto-contro-ospite, uso di farmaci anticolinergici, malattia IgG-4 relata. Anti-SSA/Ro + biopsia positiva (6 pt) = classificazione anche senza criteri oculari/orali.

Miopatie infiammatorie idiopatiche

IIM

Dermatomiosite · Polimiosite · IBM · IMNM · ASS

Criteri ACR/EULAR 2017
Lundberg et al., Ann Rheum Dis

Criterio
di entrata Età di esordio ≥ 18 anni (adulto) O ≥ 2 anni (giovanile). Debolezza muscolare prossimale, simmetrica, degli arti superiori e/o inferiori. Nessuna diagnosi alternativa più probabile.

ℹ Il modello ACR/EULAR 2017 è un calcolatore a punteggio online (Myositis Calculator). I criteri sotto riassumono le variabili principali suddivise per dominio. Soglie: < 55% = non IIM; 55–79% = possibile; 80–89% = probabile; ≥ 90% = definita.

Caratteristiche cliniche

Debolezza muscolare prossimale simmetrica arti sup.

Debolezza muscolare prossimale simmetrica arti inf.

Debolezza flessori collo

Debolezza muscoli respiratori

Disfagia o dismotilità esofagea

Caratteristiche cutanee

Segno di Gottron (papule eritematose sulle MCF/IFP)

Segno di Gottron (eritema confluente)

Eritema eliotropo perioculare

Mani da meccanico

Eritema alle spalle e collo (segno dello scialle)

Eritema alla coscia (segno dell'ologramma)

Laboratorio / Biopsia

CK / LDH / AST / ALT elevati

Biopsia: infiltrato infiammatorio endominisio (PM)

Biopsia: atrofia perifascicolare (DM)

Biopsia: infiltrato endomisiale non-invasivo + rimmed vacuoles (IBM)

Biopsia: necrosi miofibrocellulare + macrofagi (IMNM)

Autoanticorpi miosite-specifici (MSA)

Anti-sintetasi (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS)

Anti-Mi-2 (dermatomiosite classica)

Anti-MDA5 (DM amiopatica, ILD rapida)

Anti-TIF1γ (DM paraneoplastica)

Anti-SRP / Anti-HMGCR (IMNM)

Anti-NXP2, Anti-SAE1 (DM)

ℹ Sindromi antissintetasi (ASS): criteri proposti Solomon 2011: anti-aminoacil-tRNA sintetasi + almeno 1 tra: miosite, ILD, artrite non erosiva, fenomeno di Raynaud, mani da meccanico, febbre. IBM: va esclusa da trattamenti immunosoppressivi che non mostrano beneficio.

Connettivite mista

MCTD

Mixed Connective Tissue Disease

Criteri Sharp (1987)
Kasukawa (1987)
Alarcón-Segovia (1986)

Requisito
sierologico Anti-U1-RNP positivi ad alto titolo (≥ 1:160 o equivalente) in tutti e tre i set di criteri. Condizione indispensabile.

Criteri di Alarcón-Segovia & Villareal (1987) — più utilizzati

✓ Anti-U1-RNP positivo + ≥ 3 criteri clinici tra quelli seguenti (obbligatorio: edema delle mani se si esclude LES)

Edema delle mani (dita a salsicciotto, puffy hands)

Sinovite (artrite clinica o radiologica)

Miosite (biopsia o EMG o CK elevata)

Fenomeno di Raynaud

Acrosclerosi (ispessimento cutaneo distale)

Criteri di Kasukawa (1987)

✓ Anti-U1-snRNP positivo + ≥ 1 sintomo comune + ≥ 1 criterio da ≥ 2 categorie

Sintomi comuni: Fenomeno di Raynaud, edema dita/mani

Categoria LES-like: poliartrite, linfadenopatia, eritema facciale, pericardite/pleurite, leucopenia/trombocitopenia

Categoria SSc-like: sclerodattilia, fibrosi polmonare/ILD, ipomotilità esofagea

Categoria PM-like: debolezza muscolare, CK elevata, EMG miogenico

ℹ La MCTD è caratterizzata da anticorpi anti-U1-RNP ad alto titolo con sovrapposizione di caratteristiche di LES, SSc e polimiosite. L'ipertensione polmonare è una complicanza grave e caratteristica. Non esiste un set di criteri ACR/EULAR ufficialmente validato come per le altre connettiviti.

Connettivite indifferenziata

UCTD

Undifferentiated Connective Tissue Disease

Criteri proposti
Mosca et al. 1999 · Danieli 2007
EULAR Task Force 2021

ℹ Non esistono criteri classificativi ACR/EULAR ufficialmente validati. La UCTD è una diagnosi di esclusione clinica: il paziente presenta segni/sintomi suggestivi di connettivite sistemica ma non soddisfa i criteri di nessuna connettivite definita. I criteri proposti da Mosca et al. sono i più citati in letteratura.

Criteri di Mosca et al. (1999) — tutti e tre necessari

Segni e sintomi suggestivi di connettivite, non sufficienti per classificare una specifica CTD (vedi lista sotto)

ANA positivi ≥ 1:80 (almeno due determinazioni a distanza di almeno 3 mesi)

Durata della malattia ≥ 3 anni con follow-up senza evoluzione verso una CTD definita

Manifestazioni cliniche più frequenti nella UCTD

Fenomeno di Raynaud

Artralgie / artrite non erosiva

Xeroftalmia / xerostomia

Alopecia

Fotosensibilità

Rash eritematoso

Sierositi (pleurite/pericardite)

Edema delle mani

Mialgie

Ulcere orali

Autoanticorpi più frequentemente riscontrati

ANA ad alto titolo ≥ 1:160 (frequente, pattern speckled)

Anti-SSA/Ro (predittivo di evoluzione verso pSS o LES)

Anti-U1-RNP (predittivo di evoluzione verso MCTD)

Anti-dsDNA a basso titolo (monitorare evoluzione verso LES)

Evoluzione nel tempo

~35% evolve verso una CTD definita entro 5 anni (LES, pSS, SSc, PM/DM)

~30% va in remissione clinica (sieropositività persistente)

~35% rimane stabile come UCTD nel lungo termine

⚠ Il concetto di UCTD implica follow-up clinico e sierologico regolare (ogni 6–12 mesi) per intercettare precocemente l'evoluzione verso una CTD definita, in particolare LES, pSS e SSc. Fattori di rischio evolutivo: anti-SSA/Ro, anti-dsDNA, anti-U1-RNP, basso complemento, interessamento d'organo.

Artrite reumatoide

RA

Rheumatoid Arthritis

Criteri ACR/EULAR 2010
Aletaha et al., Arthritis Rheum

Popolazione
target Pazienti con almeno 1 articolazione con sinovite clinica (gonfiore) non meglio spiegata da altra diagnosi. Si applicano a pazienti con malattia di durata < 6 mesi (early RA).

A. Coinvolgimento articolare max 5 pt

1 articolazione grande (spalla, gomito, anca, ginocchio, caviglia)

0

2–10 articolazioni grandi

1

1–3 articolazioni piccole (MCF, IFP, 2°–5° MTP, polsi, con o senza grandi)

2

4–10 articolazioni piccole

3

> 10 articolazioni (almeno 1 piccola)

5

B. Sierologia — FR e anti-CCP max 3 pt

FR negativo E anti-CCP negativi

0

FR positivo basso O anti-CCP positivo basso (≤ 3× ULN)

2

FR positivo alto O anti-CCP positivo alto (> 3× ULN)

3

C. Reattanti di fase acuta max 1 pt

PCR normale E VES normale

0

PCR elevata O VES elevata

1

D. Durata dei sintomi max 1 pt

< 6 settimane

0

≥ 6 settimane

1

ℹ Questi criteri sono pensati per identificare precocemente l'AR per iniziare il trattamento disease-modifying. Escludere: altre artriti (LES, artrite psoriasica, gotta, pseudogotta, artrite reattiva, spondilite, artrite settica). FR = fattore reumatoide; anti-CCP = anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico.

Polimialgia reumatica

PMR

Polymyalgia Rheumatica

Criteri ACR/EULAR 2012
Dasgupta et al., Ann Rheum Dis

Criteri
obbligatori Età ≥ 50 anni + dolore bilaterale spalle E VES e/o PCR elevate.

Criteri clinici (senza ecografia) max 6 pt

Rigidità mattutina > 45 min

2

Dolore/limitazione anche/anca

1

Assenza FR o anti-CCP

2

Assenza dolore/gonfiore di altre articolazioni

1

Criteri ecografici addizionali (opzionali) max +1 pt

Borsite subacromiale/subdeltoidea bilaterale

+1

Borsite/sinovite bicipitale bilaterale

+1

Borsite trocanterica bilaterale

+1

ℹ Se presenti almeno 1 reperto a spalle + 1 reperto a anche = +1 punto totale

⚠ Escludere: arterite a cellule giganti (cefalea, claudicatio mandibolare, alterazioni visive, ispessimento arteria temporale), miositi, artriti infiammatorie, neoplasie, infezioni. Associazione con arterite giganti fino al 20% dei casi — sorvegliare sintomi. Cortisone a basse dosi (prednisone 12.5–25 mg/die) induce risposta rapida e drammatica.

Granulomatosi eosinofila con poliangioite

EGPA

Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis — Churg-Strauss

Criteri ACR/EULAR 2022
Grayson et al., Arthritis Rheumatol

Criterio
di entrata Vasculite di piccoli/medi vasi (clinica/biopsia/imaging) O asma + eosinofilia sanguigna. Si applicano a pazienti in cui si sospetta una vasculite.

Criteri classificativi ponderati

Asma o storia di asma

+3

Eosinofilia ≥ 1.000/mm³ nel sangue

+5

Mononeuropatia multipla o neuropatia motoria

+1

Sinusite cronica dei seni paranasali o poliposi nasale

+3

Infiammazione eosinofilica alla biopsia

+1

Anti-PR3 / c-ANCA positivi

−3

Ematuria (glomerulonefrite)

−1

ℹ Caratteristiche chiave EGPA: triade classica di asma, eosinofilia, vasculite sistemica. Due fenotipi: ANCA-positivo (~40%, più vasculite renale/glomerulonefrite, meno asma grave), ANCA-negativo (~60%, più coinvolgimento cardiaco/polmonare, eosinofilia più marcata). Complicanze: miocardiomipatia eosinofila, neuropatia periferica, porpora palpabile, infiltrati polmonari.

Granulomatosi con poliangioite

GPA

Granulomatosis with Polyangiitis — Wegener's Granulomatosis

Criteri ACR/EULAR 2022
Robson et al., Arthritis Rheumatol

Criterio
di entrata Almeno 1 segno clinico di vasculite di piccoli/medi vasi (biopsia, imaging o clinica). Si applicano a pazienti in cui si sospetta una vasculite.

Criteri classificativi ponderati

Coinvolgimento nasale/orale: ulcere, croste ematiche nasali, sinusite cronica, deformità setto/ponte nasale, otite media cronica

+3

Noduli/masse polmonari/cavitazioni (RX/TC torace)

+2

Infiammazione dei seni paranasali all'imaging

+1

Coinvolgimento cartilagineo

+2

perdita dell'udito trasmissiva o neurosensoriale

+1

Anti-PR3 / c-ANCA positivi

+5

Biopsia renale con glomerulonefrite necrotizzante

+1

Biopsia con infiammazione granulomatosa

+2

Anti-MPO / p-ANCA positivi

−1

Eosinofilia ≥ 1.000/mm³

−4

ℹ Triade classica: coinvolgimento vie aeree superiori (naso/seni paranasali), polmone (noduli/cavitazioni), rene (glomerulonefrite). ~90% c-ANCA/anti-PR3 positivi. Forme limitate (senza coinvolgimento renale) vs sistemiche. Complicanze: stenosi subglottica, proptosi orbitaria, sella nasale, insufficienza renale rapidamente progressiva. Risposta a rituximab/ciclofosfamide.

Poliangioite microscopica

MPA

Microscopic Polyangiitis

Criteri ACR/EULAR 2022
Robson et al., Ann Rheum Dis

Criterio
di entrata Almeno 1 segno clinico di vasculite di piccoli vasi (biopsia, imaging o clinica). Si applicano a pazienti in cui si sospetta una vasculite ANCA-associata.

Criteri classificativi ponderati

Anti-MPO / p-ANCA positivi

+6

Fibrosi polmonare interstiziale (HRCT)

+2

Biopsia renale con glomerulonefrite necrotizzante

+1

Eosinofili >1000/mm3

-1

Anti-PR3 / c-ANCA positivi

−1

Coinvolgimento vie aeree superiori (sinusite, poliposi, otite)

−3

ℹ MPA è una vasculite necrotizzante non granulomatosa dei piccoli vasi, prevalentemente polmone e rene. ~60% p-ANCA/anti-MPO positivi. Distinguere da GPA (assenza granulomi, assenza vie aeree superiori). Presentazione: glomerulonefrite rapidamente progressiva, emorragia alveolare, porpora, mononeurite multipla. Trattamento: rituximab o ciclofosfamide + steroidi.

Arterite di Takayasu

TAK

Takayasu Arteritis

Criteri ACR 1990 (validati)
ACR/EULAR 2022 (nuovi)

Definizione
clinica Vasculite dei grossi vasi (aorta e suoi rami principali). Esordio tipicamente < 40 anni. Criteri ACR 1990: ≥ 3 su 6. Criteri ACR/EULAR 2022: sistema a punteggio.

Criteri ACR 1990 (tradizionali) — ≥ 3 su 6 criteri

Età di esordio ≤ 40 anni

Claudicatio degli arti (affaticamento muscolare con l'esercizio)

Diminuzione dei polsi arteriosi brachiali

Differenza di pressione arteriosa sistolica > 10 mmHg tra le braccia

Soffio sopra arterie succlavie o aorta addominale

Arteriografia: stenosi/occlusione aorta o suoi rami principali (non aterosclerotica)

Criteri ACR/EULAR 2022 (nuovi) — soglia ≥ 5 punti (applicati a paziente in cui una diagnosi di vasculite dei vasi medi o grossi è già stata effettuata)

Età di esordio < 60 anni

!!

Evidenza di vasculite all'imaging

!!

Claudicatio degli arti

+2

Differenza PA sistolica arti superiori > 20 mmHg

+1

Diminuzione polsi arti superiori

+2

Soffio vascolare (succlavia/carotide/aorta)

+2

Angina o dolore cardiaco ischemico

+2

Sesso femminile

+1

Anormalità carotidea (es. assenza di polso o carotidodinia)

+2

Imaging: ispessimento parete grandi vasi: 1 arteria

+1

Imaging: ispessimento parete grandi vasi: 2 arterie

+2

Imaging: ispessimento parete grandi vasi: 3 o più arterie

+3

Coinvolgimento arterioso simmetrico

+1

Coinvolgimento aorta addominale con coinvolgimento renale o mesenterico

+3

ℹ Pattern anatomici: Tipo I (arco aortico), II (aorta toracica discendente/addominale), III (arco + toracica discendente), IV (aorta addominale), V (combinazione). Sintomi: astenia, febbre, perdita peso, ipertensione, insufficienza aortica, ischemia cerebrale/retinica/miocardica. Imaging: angio-TC/RM, PET-TC (attività infiammatoria). Trattamento: steroidi, metotrexato, tocilizumab.

Arterite a cellule giganti

GCA

Giant Cell Arteritis — Arterite temporale

Criteri ACR 1990 (validati)
ACR/EULAR 2022 (nuovi)

Definizione
clinica Vasculite granulomatosa dei grossi vasi, prevalentemente rami cranici dell'aorta. Età ≥ 50 anni. Emergenza: rischio perdita visiva. Criteri ACR 1990: ≥ 3 su 5. Criteri ACR/EULAR 2022: sistema a punteggio.

Criteri ACR 1990 (tradizionali) — ≥ 3 su 5 criteri

Età di esordio ≥ 50 anni

Nuova cefalea (localizzazione/caratteristiche inusuali)

Anomalie arteria temporale: dolorabilità alla palpazione o riduzione pulsatilità

VES ≥ 50 mm/h

Biopsia arteria temporale con vasculite (infiltrato mononucleato/granulomatoso)

Criteri ACR/EULAR 2022 (nuovi) — soglia ≥ 6 punti

Età ≥ 50 anni al momento dell'esordio

!!

Biopsia arteria temporale positiva o halo sign all'eco

+5

VES ≥ 50 mm/h O PCR ≥ 10 mg/L

+3

Perdita improvvisa della vista

+3

Stiffness mattutina alle spalle o collo

+2

Claudicatio mandibolare o della lingua

+2

Cefalea temporale di nuova insorgenza

+2

Dolorabilità allo scalpo

+2

coinvolgimento bilaterale dell’arteria ascellare all’imaging

+2

Arteria temporale con ridotta pulsatilità o dolorabilità

+2

PET captante per attività a livello aortico

+2

⚠ Emergenza oculare: amaurosi fugace, neuropatia ottica ischemica anteriore (perdita visiva permanente). Sintomi: cefalea temporale, claudicatio mandibolare, sintomi costituzionali (febbre, astenia, calo ponderale), polimialgia reumatica (20–50% associata). Diagnosi: clinica + VES/PCR elevate + eco-Doppler (halo sign) o biopsia temporale. Trattamento urgente: prednisone 40–60 mg/die (anche prima della biopsia per prevenire cecità). Tocilizumab come steroide-sparing.

Criteri Classificativi
delle Connettiviti e Vasculiti

Artriti e Vasculiti Sistemiche

Criteri Classificatividelle Connettiviti e Vasculiti

Artriti e Vasculiti Sistemiche

Criteri Classificativi
delle Connettiviti e Vasculiti