Criteri Classificativi — Connettiviti

Lupus eritematoso sistemico

LES

Systemic Lupus Erythematosus

Criteri ACR/EULAR 2019
Aringer et al., Ann Rheum Dis

Criterio
di entrata ANA ≥ 1:80 su cellule Hep-2 (o test equivalente positivo) almeno una volta. Se assente, non classificare come LES.

ℹ Ogni criterio è conteggiato solo se non meglio spiegato da altra diagnosi. All'interno di ciascun dominio si conta solo il punteggio più alto raggiunto. I criteri non devono necessariamente essere presenti contemporaneamente.

Dominio costituzionale max 2 pt

Febbre > 38.3 °C

2

Dominio ematologico max 4 pt

Leucopenia < 4.000/mm³

3

Trombocitopenia < 100.000/mm³

4

Anemia emolitica autoimmune

4

Dominio neuropsichiatrico max 5 pt

Delirium

2

Psicosi

3

Convulsioni

5

Dominio mucocutaneo max 6 pt

Alopecia non cicatriziale

2

Ulcere orali

2

Lupus cutaneo subacuto o discoide

4

Rash malare acuto (butterfly rash)

6

Dominio sierose max 6 pt

Versamento pleurico o pericardico

5

Pericardite acuta

6

Dominio muscoloscheletrico max 6 pt

Artrite: ≥ 2 articolazioni sinoviali con rigidità mattutina ≥ 30 min

6

Dominio renale max 12 pt

Proteinuria > 0.5 g/24h

4

Biopsia renale: nefrite lupica classe II o V

8

Biopsia renale: nefrite lupica classe III o IV

10

Dominio immunologico — anticorpi max 12 pt

Anti-cardiolipina O anti-β2GPI O LAC positivo

2

Complemento basso: C3 O C4

3

Complemento basso: C3 E C4

4

Anti-dsDNA positivo (> soglia laboratorio)

6

Anti-Sm positivo

6

Sclerosi sistemica

SSc

Systemic Sclerosis — Scleroderma

Criteri ACR/EULAR 2013
van den Hoogen et al., Ann Rheum Dis

Criterio
sufficiente Ispessimento cutaneo delle dita di entrambe le mani esteso prossimalmente alle MCF = classificazione diretta (9 pt) senza necessità di ulteriori criteri. Se assente, applicare il sistema a punteggio sottostante.

ℹ All'interno di ciascun dominio si conta solo il punteggio più alto raggiunto. I criteri non si applicano a pazienti con ispessimento cutaneo che risparmia le dita, o con diagnosi alternativa più probabile (fibrosi nefrogena sistemica, diabete sclerodermiforme, porfiria cutanea tarda, morbo di Parkinson, ecc.).

Dominio 1 — Ispessimento cutaneo dita max 4 pt

Dita gonfie (puffy fingers, edema non pittante delle dita)

2

Sclerodattilia (ispessimento cutaneo distale alle MCF ma prossimale alle IFP)

4

Dominio 2 — Lesioni polpastrelli max 3 pt

Ulcere digitali (attuali o pregresse, escluse le lesioni alle IFP)

2

Cicatrici digitali puntiformi (pitting scars, depressioni puntiformi o perdita di polpa digitale)

3

Dominio 3 — Telangectasie max 2 pt

Telangectasie (mani, volto, labbra, lingua — tipicamente multiple e a ragno)

2

Dominio 4 — Capillaroscopia periungueale max 2 pt

Pattern SSc alla capillaroscopia: megacapillari, aree avascolari, capillari ramificati/bushy (pattern early, active o late)

2

Dominio 5 — Interessamento polmonare max 2 pt — contare uno solo

Interstiziopatia polmonare (ILD) — HRCT: ground glass, reticolazione; o crepitii basali bilaterali

2

Ipertensione arteriosa polmonare (IAP) — documentata con RHC o ecocardiogramma

2

Dominio 6 — Fenomeno di Raynaud max 3 pt

Fenomeno di Raynaud (episodi di variazione tricolore della colorazione delle dita in risposta al freddo o allo stress emotivo, riferito dal paziente o osservato dal medico)

3

Dominio 7 — Autoanticorpi SSc-specifici max 3 pt — contare uno solo

Anti-centromero (ACA / anti-CENP-B) — associato a SSc limitata, IAP

3

Anti-topoisomerasi I (anti-Scl-70) — associato a SSc diffusa, ILD

3

Anti-RNA polimerasi III (anti-RNAP III) — associato a SSc diffusa, crisi renale sclerodermica, neoplasie

3

ℹ Sottotipi clinici: SSc limitata (lcSSc) — ispessimento cutaneo distale ai gomiti/ginocchia, spesso CREST (Calcinosi, Raynaud, disfunzione Esofagea, Sclerodattilia, Telangectasie), anti-centromero. SSc diffusa (dcSSc) — ispessimento cutaneo prossimale ai gomiti/ginocchia e/o tronco, anti-Scl-70 o anti-RNAP III, maggiore rischio di ILD e crisi renale. SSc sine scleroderma — manifestazioni d'organo senza ispessimento cutaneo.

Sindrome di Sjögren primitiva

pSS

Primary Sjögren's Syndrome

Criteri ACR/EULAR 2016
Shiboski et al., Ann Rheum Dis

Criteri
di entrata Sintomi oculari O orali: occhio secco ≥ 3 mesi, sensazione di corpo estraneo, uso di lacrime artificiali > 3×/die; OPPURE secchezza orale ≥ 3 mesi, sensazione di gonfiore ghiandolare ricorrente, necessità di liquidi per deglutire cibi secchi.

Criteri classificativi ponderati

Biopsia ghiandola salivare minore: infiltrato linfocitario focale con FS ≥ 1 focus/4 mm²

3

Anti-SSA/Ro positivi

3

Test di Schirmer ≤ 5 mm/5 min in almeno un occhio

1

Colorazione ocular: OSS ≥ 5 O van Bijsterveld ≥ 4 in almeno un occhio

1

Flusso salivare non stimolato ≤ 0.1 mL/min

1

ℹ Escludere: radioterapia testa-collo, HCV attiva, AIDS, sarcoidosi, amiloidosi, malattia del trapianto-contro-ospite, uso di farmaci anticolinergici. Anti-SSA/Ro + biopsia positiva (6 pt) = classificazione anche senza criteri oculari/orali.

Miopatie infiammatorie idiopatiche

IIM

Dermatomiosite · Polimiosite · IBM · IMNM · ASS

Criteri ACR/EULAR 2017
Lundberg et al., Ann Rheum Dis

Criterio
di entrata Età di esordio ≥ 18 anni (adulto) O ≥ 2 anni (giovanile). Debolezza muscolare prossimale, simmetrica, degli arti superiori e/o inferiori. Nessuna diagnosi alternativa più probabile.

ℹ Il modello ACR/EULAR 2017 è un calcolatore a punteggio online (Myositis Calculator). I criteri sotto riassumono le variabili principali suddivise per dominio. Soglie: < 55% = non IIM; 55–79% = possibile; 80–89% = probabile; ≥ 90% = definita.

Caratteristiche cliniche

Debolezza muscolare prossimale simmetrica arti sup.

Debolezza muscolare prossimale simmetrica arti inf.

Debolezza flessori collo

Debolezza muscoli respiratori

Disfagia o dismotilità esofagea

Caratteristiche cutanee

Segno di Gottron (papule eritematose sulle MCF/IFP)

Segno di Gottron (eritema confluente)

Eritema eliotropo perioculare

Mani da meccanico

Eritema alle spalle e collo (segno dello scialle)

Eritema alla coscia (segno dell'ologramma)

Laboratorio / Biopsia

CK / LDH / AST / ALT elevati

Biopsia: infiltrato infiammatorio endominisio (PM)

Biopsia: atrofia perifascicolare (DM)

Biopsia: infiltrato endomisiale non-invasivo + rimmed vacuoles (IBM)

Biopsia: necrosi miofibrocellulare + macrofagi (IMNM)

Autoanticorpi miosite-specifici (MSA)

Anti-sintetasi (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS)

Anti-Mi-2 (dermatomiosite classica)

Anti-MDA5 (DM amiopatica, ILD rapida)

Anti-TIF1γ (DM paraneoplastica)

Anti-SRP / Anti-HMGCR (IMNM)

Anti-NXP2, Anti-SAE1 (DM)

ℹ Sindromi antissintetasi (ASS): criteri proposti Solomon 2011: anti-aminoacil-tRNA sintetasi + almeno 1 tra: miosite, ILD, artrite non erosiva, fenomeno di Raynaud, mani da meccanico, febbre. IBM: va esclusa da trattamenti immunosoppressivi che non mostrano beneficio.

Connettivite mista

MCTD

Mixed Connective Tissue Disease

Criteri Sharp (1987)
Kasukawa (1987)
Alarcón-Segovia (1986)

Requisito
sierologico Anti-U1-RNP positivi ad alto titolo (≥ 1:160 o equivalente) in tutti e tre i set di criteri. Condizione indispensabile.

Criteri di Alarcón-Segovia & Villareal (1987) — più utilizzati

✓ Anti-U1-RNP positivo + ≥ 3 criteri clinici tra quelli seguenti (obbligatorio: edema delle mani se si esclude LES)

Edema delle mani (dita a salsicciotto, puffy hands)

Sinovite (artrite clinica o radiologica)

Miosite (biopsia o EMG o CK elevata)

Fenomeno di Raynaud

Acrosclerosi (ispessimento cutaneo distale)

Criteri di Kasukawa (1987)

✓ Anti-U1-snRNP positivo + ≥ 1 sintomo comune + ≥ 1 criterio da ≥ 2 categorie

Sintomi comuni: Fenomeno di Raynaud, edema dita/mani

Categoria LES-like: poliartrite, linfadenopatia, eritema facciale, pericardite/pleurite, leucopenia/trombocitopenia

Categoria SSc-like: sclerodattilia, fibrosi polmonare/ILD, ipomotilità esofagea

Categoria PM-like: debolezza muscolare, CK elevata, EMG miogenico

ℹ La MCTD è caratterizzata da anticorpi anti-U1-RNP ad alto titolo con sovrapposizione di caratteristiche di LES, SSc e polimiosite. L'ipertensione polmonare è una complicanza grave e caratteristica. Non esiste un set di criteri ACR/EULAR ufficialmente validato come per le altre connettiviti.

Connettivite indifferenziata

UCTD

Undifferentiated Connective Tissue Disease

Criteri proposti
Mosca et al. 1999 · Danieli 2007
EULAR Task Force 2021

ℹ Non esistono criteri classificativi ACR/EULAR ufficialmente validati. La UCTD è una diagnosi di esclusione clinica: il paziente presenta segni/sintomi suggestivi di connettivite sistemica ma non soddisfa i criteri di nessuna connettivite definita. I criteri proposti da Mosca et al. sono i più citati in letteratura.

Criteri di Mosca et al. (1999) — tutti e tre necessari

Segni e sintomi suggestivi di connettivite, non sufficienti per classificare una specifica CTD (vedi lista sotto)

ANA positivi ≥ 1:80 (almeno due determinazioni a distanza di almeno 3 mesi)

Durata della malattia ≥ 3 anni con follow-up senza evoluzione verso una CTD definita

Manifestazioni cliniche più frequenti nella UCTD

Fenomeno di Raynaud

Artralgie / artrite non erosiva

Xeroftalmia / xerostomia

Alopecia

Fotosensibilità

Rash eritematoso

Sierositi (pleurite/pericardite)

Edema delle mani

Mialgie

Ulcere orali

Autoanticorpi più frequentemente riscontrati

ANA ad alto titolo ≥ 1:160 (frequente, pattern speckled)

Anti-SSA/Ro (predittivo di evoluzione verso pSS o LES)

Anti-U1-RNP (predittivo di evoluzione verso MCTD)

Anti-dsDNA a basso titolo (monitorare evoluzione verso LES)

Evoluzione nel tempo

~35% evolve verso una CTD definita entro 5 anni (LES, pSS, SSc, PM/DM)

~30% va in remissione clinica (sieropositività persistente)

~35% rimane stabile come UCTD nel lungo termine

⚠ Il concetto di UCTD implica follow-up clinico e sierologico regolare (ogni 6–12 mesi) per intercettare precocemente l'evoluzione verso una CTD definita, in particolare LES, pSS e SSc. Fattori di rischio evolutivo: anti-SSA/Ro, anti-dsDNA, anti-U1-RNP, basso complemento, interessamento d'organo.

Criteri Classificatividelle Connettiviti

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